Diagnostik des Urothelkarzinoms der Niere und ableitenden Harnwegen

Das Urothelkarzinom stellt ca. 10% aller bösartigen Neubildungen der Niere. Die Inzidenz ist bei Männern dreifach erhöht, der Altersgipfel liegt bei 70 Jahren. Als Risikofaktoren gelten Chemikalien der Kautschuk- und Farbindustrie (Naphthylamin, Benzidin, Aminodiphenyl) sowie Phenacetinabusus. Auch chron. Harnwegsinfekte und Urolithiasis gelten als Risikofaktoren.

Von den Urothelkarzinomen des oberen Harntraktes finden sich ca. 60 % im Nierenbeckensystem und ca. 40 % in den Harnleitern. Häufig kommt es zu einem metachronen Auftreten des primären Karzinoms im Nierenbecken in der Harnblase, in seltenen Fällen auch zu einem metachronen Auftreten von Karzinomen im oberen Harntrakt bei vorangegangenem Harnblasentumor.

Ca. 60% aller Urothelkarzinome (TCC) sind low grade Karzinome und 50% werden in den Stadien bis T1 Stadium diagnostiziert.

Die Tumorstadien werden wie folgt eingeteilt ( WHO 1997):

Tx Tumor nicht klassifizierbar
To kein Tu nachweisbar
Ta nicht invasives papilläres Karzinom
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
T2 Tumor infiltriert Muscularis
T3 Ureterca: Infiltration von periureteralem Fettgewebe
Nierenbeckenca: Infiltration von perirenalem Fettgewebe oder Nierenparenchym
T4 Infiltration von benachbarten Organen

NX reg Lymphknoten nicht zu beurteilen
N0 kein regionären LKS
N1 solitärer LK mit < 2cm Durchmesser
N2 solitärer oder multiple Lks mit einem Gesamtdurchmesser von 2-5 cm
N3 Metastasen in LKs mit > 5 cm Durchmesser.

Diagnostisches Vorgehen
Leitsymptom ist die in über 90 % die Hämaturie. Harnleitertumoren können entweder selbst oder durch Koagelbildung zu Harnleiterkoliken führen.
Von urologisch-klinischer Seite wird die Hämaturieabklärung sowie die Spülzytologie sowie Ureterorenoskopie und ggf. PE durchgeführt.

Bildgebend sind folgende diagnostische Schritte möglich:
Sonographie (sichtbarer Raumforderung, Harnaufstau?)
Ausscheidungsurogramm (wandständiger nicht schattengebender Füllungsdefekt?)
Retrograde Darstellung des Harnleiters und Nierenbecken (wandständiger nicht schattengebender Füllungsdefekt?; Spülzytologie)

Computertomographie
CT in der Ausscheidungsphase möglichst mit Furosemid (5 mg), um eine nicht zu hohe KM-Konzentration im Hohlsystem und Harnleiter zu haben. Die gesamte Niere, die Harnleiter sowie die Harnblase sollte dargestellt sein. Urothelkarzinome stellen sich durch KM Aussparung am Urothel dar. Das Untersuchungsparameter sollten eingehalten werden:
1 Nach Gabe von 100 ml KM
2 Bolus-tracking über mittlerem Uretherdrittel (20 mAs)
3 max 3 mm Schichten (z.B. 4 mal 2,5), Rot-Zeit 0,5s, Rekonstruktion 5/5, 2/2

Magnetresonanztomographie
Die MRT erlaubt jedoch auf Grund ihres ausgezeichneten Weichteilkontrastes vor allem in der coronaren hochaufgelösten atemgetriggerten T2 Wichtung (512 Matrix) die Darstellung von Gewebeödemen auch in den Fällen, in denen ein Tumor durch die übliche Röntgendiagnostik noch nicht darstellbar ist. Sie kann so als Ergänzung zu den gängigen Diagnostikverfahren eingesetzt werden. Die MRT sollte ebenfalls den gesamten Harnleiter, die Nieren und die Harnblase darstellen. Auch hier ist die Gabe von 5 mg Furosemid zur Vermeidung von Susceptibilitätsartefakten indiziert. Das Protokoll sollte sich wie folgt zusammensetzen.
1 T2-Haste (MIP)
2 Ax T2 TSE (resp. gated, 512 Matrix)
3 T1 3D GRE (MRU, 512 Matrix) nativ und post KM ax und coro
Wichtig ist, wie in der Angiographie, die Beurteilung der Source-Images, da durch die 3D Rekonstruktion kleine Defekte übersehen werden können

Sowohl die CT als auch die MRT ermöglichen als schnittbildgebende Verfahren die direkte Darstellung eines Tumors auch im niedrigen T-Stadium.
Beide diagnostische Modalitäten dienen darüber hinaus dem T, N und M Staging.

Therapie
Die Standarttherapie ist die Nephroureterektomie mit Blasenmanschette (intramuraler Harnleiter) bei Tumoren im oberen Harnleiterdrittel, sonst Segmentresektion des Ureters bei Tu im mittleren Ureterdrittel. Die Resektion des Harnleiters im distalen Drittel und die Ureterozystoneostomie werden bei distalen Harnleitertumoren angewandt. Chemotherapie sowie Immuntherapie sind ergänzende Maßnahmen.

Nachsorge
Lebenslange Nachsorge wird empfohlen. Das Grading und die Ausdehnung stellen wesentliche Risikofaktoren dar. Neben der körperlichen Untersuchung und der Zystoskopie einschließlich Urindiagnostik wird die Rö-Thoraxaufnahme sowie der Ultraschall der Einzelniere empfohlen, wobei hier die MRT sicher als Alternative zur Kontrolle der Einzelniere wertvolle Aussagen machen kann.

Dr. P. Hallscheidt
Abteilung Radiodiagnostik
Radiologische Klink der Universität Heidelberg
INF 110
69120 Heidelberg