Diesen Antrag bitte ausfüllen, unterschreiben und per Fax oder Post an die Akademie einsenden.
Akademie für Fort- und
Weiterbildung in der Radiologie
Postfach 13 36
61283 Bad Homburg
Antrag zur Evaluation
einer Fortbildungsveranstaltung durch die |
| Ort der Veranstaltung | |
| Zeitpunkt und Dauer der Veranstaltung | |
| Titel der Veranstaltung | |
| Veranstalter und Organisator | |
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Ansprechpartner |
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PLZ, Ort |
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| Kontaktadresse/Anmeldung | |
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| Bitte legen Sie diesem Antrag das Programm (ggf. Entwurf) der Veranstaltung mit den Namen aller Referenten, mit den Themen der Vorträge und Kurse un dmit der Angabe der Vortrags- bzw. Kursdauer in zweifacher Ausfertigung bei. | |
| Thematik/Themenkreise
der Veranstaltung |
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| Kosten/Gebühren für die Teilnehmer | ||||
| regelmäßige Veranstaltung (halbjährlich/jährlich)? | ja, seit | nein | ||
| E (Experten) | F (Fachärzte) | |||
| AiW (Arzt in Weiterbildung) | AiP (Arzt im Praktikum) | |||
| Studenten | MTAR | |||
| Andere | ||||
| Teilnehmerzahl | .begrenzt, maximal:_________ | unbegrenzt | ||
| Veranstaltungsart | wisschftl. Vortragsveranstaltung | Seminar/Refresherkurs | ||
| .Workshop | Prakt. Übungen | |||
| Welcher
Kategorie würden Sie Ihre Veranstaltung zuordnen? ((Bitte beachten Sie, dass für die Zuordnung von CME-1-Punkten ein Vortrag mindestens 45 Minuten dauern muss) |
CME 1 | |||
| CME 2 | ||||
Eine Vergabe und Veröffentlichung von CME-Punkten kann nur erfolgen, wenn uns ein detailliertes Programm vorliegt. Sobald Sie von uns die Nachricht erhalten haben, daß Ihre Veranstaltung zertifiziert wird, können Sie in Ihren Ankündigungen den Hinweis aufnehmen, daß Ihre Veranstaltung von der Akademie empfohlen wird und in das CME-Programm der Akademie aufgenommen wurde. Die Kategorie (CME-1 oder CME-2) und die Anzahl von CME-Punkten können wir erst anhand des endgültigen Programms festlegen.
Gebühren:
Für die Aufnahme in das CME-Programm der Akademie und die Bearbeitung (Evaluation)
sind folgende Gebühren (Stand Juli 2000)
zu entrichten.
€ 77 Grundgebühr pro Kurs/Veranstaltung,
€20 pro CME-Punkt,
€ 2,50 pro Teilnehmer.
Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie Ihr Einverständnis mit den aufgeführten Bedingungen.
__________ ________________________________ ( Stempel)
(Datum) (Unterschrift)
| WICHTIGER HINWEIS
für Veranstalter innerhalb Deutschlands
Das Programm der Akademie wird in enger Zusammenarbeit mit den für die Fort- und Weiterbildung zuständigen Landesärztekammern durchgeführt. Damit Ihre Veranstaltung auch in die für das Fortbildungsdiplom der Ärztekammern akzeptierten Fortbildungsmaßnahmen aufgenommen werden kann, müssen Sie eine Akkreditierung durch Ihre zuständige Ärztekammer beantragen. Die verschiedenen Ärztekammern haben hierzu verschiedene Formulare entwickelt, die in der Regel bei den Ärztekammern abgerufen werden können (siehe LÄK).Falls Ihnen diese nicht zur Verfügung stehen, können Sie auch das formlose Anschreiben von der Homepage herunterladen. Die LÄK wird Ihnen dann, falls erforderlich, die notwendigen Unterlagen zuschicken.. Bitte denken Sie bei der Antragstellung daran, daß für die Akkreditierung i.d.R. zwei Monate erforderlich sind. Beachten Sie bei der Gestaltung Ihres Programms unbedingt, daß Fortbildungsveranstaltungen, die Übungen, Falldiskussionen oder andere interaktive Elemente enthalten, höhere Punktbewertungen erhalten. Falls Sie keine andere Möglichkeit haben, können auch uns mit dem Antrag zur Akkreditierung beauftragen, wenn Sie uns auf diesem Anmeldeformular für Ihre Fortbildungsveranstaltung eine entsprechende Vollmacht erteilen. r Ich habe die Veranstaltung bei der LÄK ______________________ zur Akkreditierung angemeldet. r Die Veranstaltung wurde bereits von der LÄK _____________________ akkreditiert (Kopie ist beigefügt). r Ich bitte und bevollmächtige Sie, für diese Veranstaltung in meinem Namen bei der zuständigen LÄK die Akkreditierung zu beantragen.
____________ __________________________________ (Datum) (Unterschrift)
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